癫痫发作是卒中后常见的并发症，目前关于早发性和迟发性癫痫发作对卒中后患者死亡率的影响存在争议。一项为期26年的大型前瞻性队列研究对卒中患者是否应预防性使用抗癫痫药物这一问题给出了解答。

癫痫发作风险的大小因卒中类型（出血性与缺血性）、卒中严重程度以及皮质受累等因素而异。根据发作时间，可将癫痫发作分为早发性癫痫发作（ES）和迟发性癫痫发作（LS）。区别二者的时间节点在不同研究中存在差异，范围是卒中后24小时至1个月。ES和LS的病理生理学也有所不同。ES由血脑屏障的急性破坏和由此引起的过度兴奋状态诱发；而LS是由称为“癫痫发生”的慢性过程引起的，可导致神经胶质增生和致痫网络的形成。此外，LS具有比ES更高的复发率，因此，LS被认为具有更显著的临床意义。

一般而言，癫痫患者的死亡率高于无癫痫患者。然而，这是否也适用于卒中后癫痫发作的患者仍不清楚。大多数研究表明，当使用单变量统计分析方法时，ES与死亡率呈负相关；然而，当使用多元统计分析方法时，二者间就不再存在相关性。此外，目前只有一项研究探讨了LS和卒中患者死亡率之间的关系，尽管LS的临床意义显著，但目前证据很少。

明确癫痫发作尤其是迟发性癫痫发作对卒中患者长期死亡率的影响，与预防性治疗有关。本研究的目的是在大型前瞻性队列研究中评估ES和LS对首次发生幕上脑梗死患者的长期死亡率的独立影响。

本研究是一项前瞻性队列研究，纳入并随访444例首次发生幕上脑梗死的缺血性卒中患者，这些患者卒中后癫痫发作至少2年。关于死亡率的最终随访时间为2015年4月（平均随访时间26.0±0.9年）。该研究对ES患者与所有无发作患者、以及LS患者与1周无发作者进行了比较，应用Cox回归分析来纠正混杂因素。

研究结果显示：

➤ Kaplan-Meier分析显示，ES患者的死亡率显著较高（P = 0.002）（图1），但对长期死亡率的已知风险因素进行校正后，ES对长期死亡率没有独立影响（HR 1.09；95％CI 0.64-1.85）（表1）。

图1 ES患者（虚线）与所有无发作患者（实线）比较的Kaplan–Meier生存曲线

表1 Cox回归分析结果 

➤ 在LS患者中，未发现LS对长期死亡率有显著影响（单因素P= 0.717；多因素HR 0.81；95％CI 0.54-1.20）（图2，表1）。

图2  LS患者（虚线）与1周无发作患者（实线）比较的Kaplan–Meier生存曲线

研究发现ES和LS对于缺血性卒中后的长期死亡率都没有影响。虽然Kaplan-Meier分析发现ES患者死亡率较高，然而，这种效应是由于混杂因素而不是癫痫发作本身导致。研究也显示，LS对单因素或多因素分析的生存率均没有显著影响，这与其他研究的结果看似相反，主要是因为研究人群和研究设计存在差异。本研究只有33名年龄≤50岁的患者被纳入研究，其中没有发现ES，只有4名比较年轻的患者发展为LS。

当与其他关于卒中患者癫痫发作的研究进行比较时，本研究纳入的癫痫患者大部分为腔隙性脑梗死。因此可推测这些癫痫发作可能是由大脑中的微血管变化引起而不是由腔隙性脑梗死本身引起。

信息选择和随访研究设计是本研究的优势所在。本研究中关于癫痫发作的信息收集是由一名研究者连续两年随访获取的，在收集信息方面付出了相当大的努力，因此本研究的回忆偏倚很小。此外，我们只收集了首次幕上脑梗死患者第一次卒中后2年内的癫痫发作，因此可以将癫痫发作明确归因于卒中。

虽然本研究仍然存在一些局限性（并非所有患者都进行CT等），但结果显示，ES和LS对缺血性卒中患者的长期死亡率都没有负面影响。因此就死亡率这一点而言，不支持预防性使用抗癫痫药物来预防缺血性卒中患者的癫痫发作。

医脉通编译自：van Tuijl JH, et al. The occurrence of seizures after ischemic stroke does not influence long-term mortality; a 26-year follow-up study. J Neurol. 2018 May 29.